INSCHRIJVEN

Je kunt je met dit formulier aanmelden als nieuw lid van Bewust in de Regio Meppel. Na ontvangst van de aanmelding worden de gegevens gecontroleerd en neemt de coördinator contact met u op.

Lidmaatschap *

Bedrijfsnaam

Titel

Dhr. Mevr.

Voornaam *

Voorvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum

Factuuradres

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Bezoekadres

Adres *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Overige gegevens

Telefoonnummer

Telefoonnummer mobiel

E-mailadres *

URL website
Invullen zonder http(s) (voorbeeld: www.jouwwebsite.nl)

KvK nummer

BTW nummer

Wil nieuwsbrief ontvangen

Pasfoto

* Verplichte velden

Uw gekozen Lidmaatschap uw heeft nog geen abonnement gekozen.

U kunt in dit onderdeel "Gezinsleden" alleen gezinsleden horend bij een gezinsabonnement toevoegen. Bestelt u een ander abonnement dan kunt u op volgende klikken en wordt u geacht voor een extra abonnement een extra aanmelding doen.

Gezinslid toevoegen

Uw gekozen Lidmaatschap : uw heeft nog geen Lidmaatschap gekozen.

Uw gekozen abonnement: uw heeft nog geen abonnement gekozen.

Betaalmethode

Akkoord leveringsvoorwaarden

* Verplichte velden

Voornaam	*
SurnamePrefix	*
Achternaam	*
Adres	*
Huisnummer	*
Postcode	*
Plaats	*
Factuuradres	*
Huisnummer	*
Postcode	*
Plaats	*
Land
Telefoon	*
E-mailadres	*
Opmerkingen

Bijlage
	"Velden gemarkeerd met * zijn verplicht."
Akkoord leveringsvoorwaarden

<div id="passenger-container-{0}" class="passenger-container medereiziger panel panel-default">       
          <div class="panel-heading">Gezinslid {0}</div>
            <div class="panel-body">
                 <div class="col-md-6">
                      <fieldset id="fieldset-passenger{0}">
                         <input class="bstid" type="hidden" name="bstid" value="" />
                         <input type="hidden" id="valid_hoofdboeker{0}" value="false">                         
                            <div class="form-group">
                              <div class="row">
                               <label class="col-sm-6" for="aanhef{0}">Titel</label>
                                <div class="col-sm-6">
                               <div class="radio">
                                  <label for="MannerOfAddress{0}-0">
                                  <input data-type="MannerOfAddress" data-text="Dhr." type="radio" name="MannerOfAddress{0}" id="MannerOfAddress{0}-0" value="1" checked="checked">
                                  Dhr.
                                  </label>
                               </div>
                               <div class="radio">
                                  <label for="MannerOfAddress{0}-1">
                                  <input data-type="MannerOfAddress" data-text="Mevr." type="radio" name="MannerOfAddress{0}" id="MannerOfAddress{0}-1" value="2">
                                  Mevr.
                                  </label>
                               </div>
                             </div>
                            </div>
                         </div>
                         <div class="clearfix"></div>
                         <div class="form-group">
                            <div class="row">
                               <label class="col-sm-6" for="FirstName{0}">Voornaam *</label>
                               <div class="col-sm-6">
                               <input data-type="FirstName" id="FirstName{0}" name="FirstName{0}" maxlength="30" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een voornaam in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md required" required="required">
                            </div>
                          </div>
                          </div>
                            <div class="clearfix"></div>
                                         
                           <div class="form-group">
                             <div class="row">
                               <label class="col-sm-6" for="SurnamePrefix{0}">Voorvoegsel</label>
                              <div class="col-sm-6"><input data-type="preFix" id="SurnamePrefix{0}" maxlength="10" name="SurnamePrefix{0}" type="text" placeholder="" class="form-control input-md">
                            </div>
                          </div>
                        </div>
                          <div class="clearfix"></div>
                          
                             <div class="form-group">
                            <div class="row">
                               <label class="col-sm-6" for="Surname{0}">Achternaam *</label>
                                <div class="col-sm-6"><input data-type="Surname" maxlength="30" id="Surname{0}" name="Surname{0}" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een achternaam in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md required" required="required">
                            </div>
                          </div>
                         </div>
                         <div class="clearfix"></div>

<div class="form-group" style='display:none;'>
                                                    <div class="row">
                                                        <label class="col-sm-6" for="BirthDate{0}">Geboortedatum</label>
                                                        <div class="col-sm-6">
                                                            <input autocomplete="BirthDate" value="" id="BirthDate{0}" name="BirthDate{0}" data-rule-dutchdate="true" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul uw geboortedatum in." type="text" placeholder="dd-mm-jjjj" required="" class="form-control input-md">
                                                        </div>
                                                    </div>
                                                </div>
                                                <div class="clearfix"></div>
                         <div class="form-group">
                           <div class="row">
                               <label class="col-sm-6" for="Address{0}">Adres *</label>
                              <div class="col-sm-6"><input id="Address{0}" maxlength="50" name="Address{0}" type="text" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een adres in." placeholder="" class="form-control input-md" required="">
                            </div>
                          </div>
                        </div>
                        <div class="clearfix"></div>

<div class="form-group" >
                           <div class="row">
                               <label class="col-sm-6" ffor="HouseNumber{0}">Huisnummer *</label>
                               <div class="col-sm-6"><input id="HouseNumber{0}" maxlength="10" name="HouseNumber{0}" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een huisnummer in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md required" required="">
                            </div>
                         </div>
                       </div>
                         <div class="clearfix"></div>

<div class="form-group" >
                          <div class="row">
                           <label class="col-sm-6" for="PostalCode{0}">Postcode *</label>
                              <div class="col-sm-6"><input id="PostalCode{0}" name="PostalCode{0}" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een postcode in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md required" required="">
                            </div>
                          </div>
                        </div>
                        <div class="clearfix"></div>
                          <div class="form-group">
                            <div class="row">
                           <label class="col-sm-6" for="Town{0}">Woonplaats *</label>
                                <div class="col-sm-6"><input id="Town{0}" name="Town{0}" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een woonplaats in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md required" required="">
                            </div>
                         </div> 
                         </div>                          
                         <div class="clearfix"></div>
                          <div class="form-group">
                            <div class="row">
                           <label class="col-sm-6" for="FixedPhoneNumber{0}">Telefoonnummer *</label>
                                <div class="col-sm-6"><input id="FixedPhoneNumber{0}" maxlength="20" name="FixedPhoneNumber{0}" data-rule-required="true" data-msg-required="Vul een telefoonnummer in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md required" required="">
                            </div>
                         </div> 
                         </div>
                         <div class="clearfix"></div>
                          
                        <div class="form-group">
                            <div class="row">
                           <label class="col-sm-6" for="MobilePhoneNumber{0}">Telefoonnummer mobiel</label>
                                <div class="col-sm-6"><input id="MobilePhoneNumber{0}" maxlength="20" name="MobilePhoneNumber{0}" data-rule-required="false" data-msg-required="Vul een telefoonnummer in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md" >
                            </div>
                         </div> 
                         </div>
                         <div class="clearfix"></div>
                          
                         <div class="form-group">
                            <div class="row">
                           <label class="col-sm-6" for="PhoneEmergency{0}">Telefoonnummer noodgeval</label>
                                <div class="col-sm-6"><input id="PhoneEmergency{0}" maxlength="20" name="PhoneEmergency{0}" data-rule-required="false" data-msg-required="Vul een telefoonnummer in." type="text" placeholder="" class="form-control input-md" >
                            </div>
                         </div> 
                         </div>
                         <div class="clearfix"></div>
                         <div class="form-group">
                              <div class="row">
                              <label class="col-sm-6" for="EmailAddress{0}">E-mail *</label>                               
                               <div class="col-sm-6"><input id="EmailAddress{0}" data-rule-required="true" data-rule-email="true" data-msg-required="Vul een e-mailadres in." data-msg-email="Vul een geldig e-mailadres in." name="EmailAddress{0}" type="email" placeholder="" class="email form-control input-md required">
                            </div>
                         </div>
                       </div>  
                          
                                      
                          <div class="clearfix"></div>

<div class="form-group">
                                        <div class="row">
                                            <label class="col-sm-6">
                                                Pasfoto 
                                            </label>
                                            <div class="col-sm-6">
                                                <div class="dropzone-previews"></div>

<label class="btn btn-default btn-file" style="display:none;">
                                                    Browse 
                                                </label>
                                               <input style="margin-bottom: 20px;"  onchange="setimage(this,{0});" id="medeaanvrager-image{0}" type="file" name="medeaanvragerfile{0}" class="form-control input-md" data-rule-required="true" accept="jpg,jpeg,png" data-msg-accept="Voeg een pasfoto toe in jpg of jpeg formaat" data-msg-required="Voeg een pasfoto toe (jpg,jpeg of png)" />
                                                
                                                <img id="medeaanvrager-preview{0}" src="" style="display: none;max-width: 200px;" />
                                            </div>
                                        </div>
                                    </div>    
                            <div class="form-group">
                                            <div class="row"> <label class="col-sm-6">* Verplichte velden</label></div></div>                                  
                      </fieldset>
                   </div>
                    </div>
                </div>